Αίτηση συμμετοχής στο Διεθνές Φεστιβάλ Κιθάρας Πάρου 2019

ΟΝΟΜΑ*
ΕΠΙΘΕΤΟ*
EMAIL*
ΤΗΛΕΦΩΝΟ*
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ*
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ*




ΜΟΥΣΙΚΕΣ ΣΠΟΥΔΕΣ (Ωδείο, επίπεδο σπουδών, καθηγητής κλπ.)
ΣΥΜΜΕΤΕΧΩ ΣΤΟ ΦΕΣΤΙΒΑΛ
Ταξιδεύοντας με:
Αν επιλέξατε Άλλα, εξηγήστε.

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΓΟΝΕΑ ή ΚΗΔΕΜΟΝΑ

Ο/Η υπογεγραμμένος/η γονέας ή κηδεμόνας του μαθητή/της μαθήτριας

ΟΝΟΜΑ
ΕΠΙΘΕΤΟ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
ΑΡ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:επιθυμώ τη συμμετοχή του/της ανωτέρω αναγραφόμενου μαθητή-τριας στο Διεθνες Φεστιβάλ Κιθάρας Πάρου,

A. χωρίς συνοδόB. με την παρουσία του - της

Αν το στοιχείο (B) έχει επιλεγεί παραπάνω, παρακαλούμε παραθέστε το όνομα συνοδείας παρακάτω.
ΟΝΟΜΑ ΣΥΝΟΔΟΥ
Επιλέγοντας το παρακάτω κουμπί, συμφωνώ με τους όρους αυτής της εφαρμογής